"Nós" nas costas? - Pontos de Gatilho
O que são realmente estes "nós musculares"?
Quando você fala que tem "nós musculares" você está falando sobre pontos de gatilho (Trigger points) miofasciais. Obviamente não existem "nós" nos seus músculos, claro. Apesar de sua natureza ser incerta, a principal teoria é que o ponto de gatilho é uma pequena porção do músculo firmemente contraída, um espasmo isolado afetando uma pequena parte do tecido muscular. Em teoria esta pequena porção do músculo bloqueia seu próprio suprimento sanguíneo , o que irrita ainda mais a dor - num ciclo vicioso chamado "crise metabólica", do mecanismo de contração muscular:
"A fibra muscular estriada é constituida por uma membrana (sarcolema),
pelo citoplasma indiferenciado (sarcoplasma), pelas miofibrilas e pelos nú-
cleos subsarcolêmicos. O sarcolema, de importância fundamental para a
contração muscular, constitui a membrana que separa o meio interno, rico
em íons potássio, e o meio externo, rico em íons sódio. Quando íntegra,
esta membrana permite apenas a passagem de íons positivos, e só no sentido
de dentro para fora; em vista disso, a disposição das cargas elétricas
vizinhas a esta membrana adquire característica especial, isto é, as cargas
positivas ficam para fora do sarcolema e as cargas negativas, para dentro
(fig. D .
Uma membrana com tal disposição das fcargas elétricas ao seu redor,
diz-se polarizada 3
; ela será despolarizada por qualquer causa química, física
ou mecânica capaz de alterar esta disposição. O estímulo representado
pelo influxo nervoso é responsável pela produção de acetilcolina ao nível
da terminação dos nervos nos músculos; a acetilcolina despolariza a membrana
sarcolêmica e, quando esta despolarização atinge um certo limiar,
forma-se uma onda de despolarização, que se propaga pela fibra muscular,
provocando a contração... Para que se processe a contração muscular, além do estímulo representado
pelo influxo nervoso, cujo modo de ação é ainda discutido, concorrem
dois outros elementos: a substância contrátil e a energia para contração.
A substância contrátil do músculo é representada pela actomiosina e a
energia para a contração é fornecida pelo ATP (ácido adenosintrifosfórico).
Em síntese, pois, teremos: 1) estímulo nervoso e conseqüente despolarização
da membrana; 2) rotura do equilíbrio iônico no interior da fibra
muscular e conseqüente formação da actomiosina; 3) reação do ATP com
a actomiosina, com produção de energia para a contração do músculo; 4)
ressíntese do ATP à custa do ADP e dos radicais fosfóricos ricos em energia,
por dois mecanismos, isto é, reação do ADP com a fosfocreatina e aproveitamento
dos radicais fosfóricos liberados nas fases aeróbia e anaeróbia
da glicólise".
MECANISMO DA CONTRAÇÃO MUSCULAR
JOSÉ ANTONIO LEVY *
ARON J. DIAMENT ** SYLVIO SARAIVA** - http://www.scielo.br/pdf/anp/v18n3/05.pdf
A falha que ocorre neste mecanismo incide, num primeiro momento na não interrupção da ação da acetilcolina pela enzima acetilcolinesterase, não havendo, assim a repolarização das cargas, fazendo com que haja um estímulo nervoso permanente nas substâncias contráteis do músculo (os filamentos de miosina e actina permanecem ligados )
Por definição: “Ponto hiper-irritável palpável na musculatura esquelética associado a um nódulo palpável hipersensível em uma banda tensa. O ponto é doloroso na compressão e pode originar as características de dor referida, sensibilidade referida, disfunção motora e fenômenos autonômicos”.
Travell & Simons
TIPOS DE PONTOS-GATILHO
1) PONTO-GATILHO MIOFASCIAL
- PG central: localizado no centro das fibras musculares; associado as placas terminais disfuncionais
- PG de inserção: localizado na junção musculotendínea e/ou na êntese muscular
- PG ativo: provoca dor espontânea e sensação de franqueza, limita o alongamento do músculo, e ao ser pressionado produz dor na sua zona de referência
- PG latente: não provoca dor espontânea, mas sendo pressionado pode produzir dor na sua zona de referência e/ou local, ou não
- PG primário ou principal: geralmente ativado de forma direta por sobrecarga aguda ou crônica ou por uso excessivo e/ou repetitivo. É o responsável pela ativação dos PG satélites
- PG satélite: é ativado pela ação do PG primário por uma ligação neurogênica, antagonismo a um músculo com tensão aumentada ou sinérgico sobrecarregado
2) PONTO-GATILHO NÃO MIOFASCIAL
- Fasciais
- Tendíneos
- Ligamentares
- Cápsulares
- Cicatriciais
- Cutâneos
- Periosteais
Segundo o Vol. 1 do Manual de Pontos-gatilho, SIMONS, TRAVELL & SIMONS 2ª edição, página 52: “A razão para a sensibilização dos nociceptores nesses pontos (não-miofasciais) precisa ser esclarecida...”
Uma das consequências agravantes dos dos pontos de gatilho é que podem tornar-se em uma Síndrome de dor miofascial
A dor muscular é importante: é um problema importante. Os sofrimentos por causa destas dores são uma queixa muito comum, e os pontos de gatilho parecem ser um fator major na sua origem. São um fator-chave nas dores de cabeça , dor cervical e dor lombar, e muito mais.
O que torna os pontos de gatilho clinicamente relevantes - e fascinantes - é a sua tripla ameaça. Eles podem: Causar problemas dolorosos, complicar problemas dolorosos e expressar outros problemas de dor.
Por isso o
TRATAMENTO deve ter em conta:
- Avaliação da causa primária;
- Restaurar e manter a saúde do músculo;
- PG em crises agudas não tratado, podem se tornar PG latentes, podem ser ativado por diversos fatores;
- Síndrome da Dor Miofascial devido a Pontos-gatilho;
TÉCNICAS DE TRATAMENTO
- Injeção do Ponto-gatilho
- Spray e alongamento
- Eletroterapia
- TEM: relaxamento pós-isometria, inibição recíproca, contração-relaxamento
- Técnicas posicionais: JONES / PRT
- Massagem transversa profunda (CYRIAX)
- Liberação miofascial por deslizamento profundo
- Libertação por pressão
As três últimas técnicas dizem respeito à massagem, e de grosso modo o seu objetivo é mecanicamente normalizar todo o ciclo que foi explicado no início. e falando mais sobre a Libertação por pressão técnica mais utilizada, esta:
- Liberta os sarcômeros contraídos dos nós de contração no Ponto-gatilho (liberação de barreira)
- Diferente do conceito de compressão isquêmica
- O músculo e mantido no seu comprimento livre durante o processo
- Aplicação de uma pressão sobre o ponto durante cerca de 90 segundos
- Diminuição da sensação da dor
Concluindo, a terapia de pontos de gatilho não é uma cura milagrosa para dores crónicas mas ajuda bastante, não é "boa demais para ser verdade" e, por experiência própria (apesar de muitos protocolos, e receitas, e evidências por trás) é algo experimental que frequentemente falha. Não se engane que aumentando o limiar da dor do seu paciente você esteja desfazendo os pontos de gatilho. A técnica requer conhecimento anatómico e morfológico da estrutura músculo-esquelética, habilidade e prática e ainda assim não é suficiente... A habilidade de um terapeuta é um fator minor entre os muitos fatores que influenciam o sucesso da massagem terapêutica aplicada aos PGs. Ainda é um fenómeno complexo e misterioso. Não se elimina todos os trigger points no corpo de uma pessoa em uma, duas, três, quatro sessões... Não caia neste conto de fadas.
Conselho: Tal como em todas as modalidades terapêuticas, o uso das técnicas terapêuticas manuais deve ser aplicado como um adjuvante inserido num programa de exercício e de reeducação (quer física quer psíquica).
Texto retirado, traduzido e adaptado das seguintes fontes:
http://mioterapia.blogspot.pt
http://www.scielo.br/pdf/anp/v18n3/05.pdf
https://www.painscience.com/tutorials/trigger-points.php
Bibliografia recomendada:
- Kathleen A. Sluka. Mechanisms and Management of Pain for the Physical Therapist. IASP, 2009.
- David Butler, Lorimer Moseley. Explain Pain. NOI group publications, 2012.
- John D. Loeser. Bonica’s Management of Pain. Fourth Edition. Lippincot Williams & Wilkins (LWW), 2009.
- IASP – International Association for the Study of Pain. http://www.iasp-pain.org
Leitura recomendada do artigo completo:
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